A radioterapia é uma modalidade de tratamento oncológico indicada, principalmente, para o controle da neoplasia primária (para tratar tumores localizados cuja cirurgia oncológica não é possível, ou como tratamento adjuvante para tumores ressecados de forma incompleta). No entanto, também pode ser indicada de forma paliativa em pacientes com neoplasias avançadas e/ou metastáticas, para reduzir parcialmente o volume tumoral e auxiliar no controle da dor oncológica.

É importante ressaltar que a radioterapia, sempre que necessário, pode ser combinada a outras modalidades de tratamento oncológico, como a cirurgia ou a quimioterapia por exemplo.

Tipos de radiação

A radioterapia utiliza radiação ionizante, como a eletromagnética e corpuscular (partículas), para tratamento de doenças, especialmente o câncer. Existem dois tipos de radiação eletromagnética, o raio X produzido extranuclear por máquinas elétricas (ortovoltagem e acelerador linear), e o raio gama produzido intranuclear pelo decaimento de energia dos isótopos radioativos (Cobalto-60). Os raios X e gama podem ser considerados como “pacotes” de energia, os fótons. A radiação corpuscular ou partículas possuem massa e/ou carga, como elétrons, prótons, partículas α, nêutrons e íons pesados.

A radiação ionizante pode ser administrada por uma fonte externa (teleterapia), através do implante local de isótopos (braquiterapia), ou pela administração sistêmica de radioisótopos (terapia sistêmica).

A teleterapia é o método mais comum de radioterapia na medicina veterinária. As máquinas de ortovoltagem produzem raios x com energia de 150 a 500 kVp, e caíram em desuso devido às suas limitações e maior severidade dos efeitos colaterais. Já os aparelhos de megavoltagem (máquinas de cobalto e aceleradores lineares) emitem fótons de energia superior a um milhão de volts (1 MV).

Avaliação do paciente e planejamento da radioterapia

Antes do início da radioterapia, o animal precisa ser cuidadosamente avaliado quanto ao seu estado físico, características tumorais e presença de metástases (estadiamento). É necessário que esteja em condições clínicas adequadas para tolerar procedimentos anestesiológicos frequentes e de curta duração, para a correta imobilização e posicionamento para o tratamento.

A realização do exame histopatológico do tecido neoplásico é essencial para a determinação da classificação histológica tumoral e seu grau de malignidade. A localização da neoplasia deve ser determinada através de exames avançados de imagem, como a tomografia computadorizada ou ressonância magnética, para a sua delimitação exata e alterações em linfonodos regionais. Além disso, esses exames são necessários no planejamento da radioterapia e na proteção dos tecidos adjacentes ao redor do tumor.

Princípios básicos da radioterapia, fracionamento e radiobiologia

O princípio básico da radioterapia consiste no efeito da radiação ionizante sobre as células, levando-as à morte. Todas as células em proliferação, tanto normais quanto neoplásicas, são afetadas pela radiação. Portanto, o tecido normal adjacente ao tecido neoplásico limita a dose da radiação que pode ser utilizada, e é um dos fatores de preocupação no planejamento do tratamento.

Quando a radiação ionizante penetra na célula, ela pode interagir com o DNA de duas formas. A ação direta, predominante nos nêutrons e partículas α, consiste na abertura das fitas de DNA através da quebra das pontes de dissulfeto, levando à morte celular. A ação indireta, como ocorre com o raio x e gama, é a dissociação da água do citoplasma em íons H+ e OH-, que gera danos à célula levando à sua morte.

A melhor atuação e minimização dos efeitos colaterais da radioterapia ocorrem quando a dose total de radiação é dividida em pequenas frações administradas em um período de tempo, em um processo conhecido como fracionamento.

O fracionamento é importante por uma série de motivos, sendo eles:

Redistribuição

A presença de células em diversas fases do ciclo celular (M, S, G1, G2, G0) é um fator importante na sensibilidade destas à radiação. As células presentes na fase S e G1 são mais resistentes, já aquelas nas fases M e G2 são mais sensíveis à radiação. Durante o intervalo entre frações, as células na fase S entram no ciclo celular e progridem para as fases radiossensíveis, em um processo conhecido como redistribuição. Portanto, o fracionamento do tratamento é de extrema importância para que a radiação atinja o maior número possível de células nas fases radiossensíveis.

Reoxigenação

Muitas neoplasias têm células em hipoxia, devido ao seu ritmo acelerado e descontrolado de crescimento, e conseqüente vascularização deficiente. A falta de oxigênio resulta em menores danos ao DNA da célula irradiada.  Felizmente, durante o intervalo entre frações, muitas células em hipoxia entram em aerobiose, e se tornam, portanto, mais sensíveis à radiação. Esse processo é conhecido como reoxigenação.

Reparo

Fracionando-se a dose, permite-se o reparo da lesão sub-letal dos tecidos normais de resposta lenta. Estes são mais bem organizados que os tumorais e ativam seus mecanismos de reparo. Os tumores, de modo geral, têm maior quantidade de mitose do que os tecidos sadios, portanto, maior quantidade de células em fase mais radiossensível do ciclo celular (G2 e M), onde praticamente não ocorre reparo, dando vantagem aos tecidos normais para reparo no intervalo entre as frações.

Repopulação

A repopulação envolve a reposição de células mortas pela radiação através da multiplicação das células quiescentes, sejam normais ou neoplásicas. Assim, prolongando o tempo de tratamento, o tecido de resposta rápida é poupado e a reação aguda é menor, devido a proliferação precoce desses tecidos. Este processo depende do tecido de origem, o que explica por que algumas neoplasias são mais radiossensíveis do que outras.

A dose de radiação é mensurada através da energia absorvida por unidade de massa, e a unidade universalmente utilizada é o Gray (Gy). A dose total administrada a um paciente deve ter baixa probabilidade de provocar reações teciduais tardias na região irradiada. Entretanto, a resposta dos tecidos depende da dose de cada fração. Protocolos que utilizam pequenas doses por fração permitem que uma alta dose total seja administrada sem aumentar a probabilidade de reações teciduais tardias.

Os protocolos de fracionamento utilizadas na radioterapia são complexos, mas na medicina veterinária, os mais utilizados são:

• Protocolos definitivos (com intenção curativa): frações com baixas doses (2,5 a 4Gy) realizadas de três a cinco vezes por semana, em uma dose total de 40 a 54Gy. São utilizados na maioria dos tumores quando há intenção de controle da neoplasia a longo prazo.
• Protocolos paliativos: poucas frações (entre 1 e 6 frações) com doses altas (6 a 20Gy).  São utilizados nos casos avançados (tumores muito extensos, metastáticos, e/ou em pacientes muito debilitados) para a redução parcial do volume tumoral, o que leva ao conforto do paciente e redução da dor oncológica.

Efeitos colaterais

Os efeitos colaterais da radioterapia são localizados e se limitam ao campo irradiado. É importante ressaltar que estes efeitos diferem muito dos observados na quimioterapia sistêmica (que causam náusea, vômitos, diarreia e neutropenia).  Esses efeitos ocorrem apenas quando grande parte do abdômen e medula óssea são irradiados, o que é incomum.

Os efeitos colaterais agudos envolvem tecidos de rápida proliferação, como mucosa oral, epitélio intestinal, estruturas epiteliais dos olhos e pele. Para a maioria dos pacientes, os efeitos agudos ocorrem a partir da 3ª semana de tratamento e podem progredir por 1 a 2 semanas após a conclusão da radioterapia.  A epilação, radiodermite (descamação seca ou úmida), conjuntivite, ceratite, rinite e mucosite são algumas das reações mais comuns nos tecidos expostos à radiação. Neste período, deve-se evitar a automutilação gerada pelo prurido dos locais afetados. As reações agudas geralmente são auto limitantes e de resolução rápida, sendo tratadas conforme sintomatologia apresentada.

As reações tardias à radiação podem ocorrer meses ou anos após tratamento e envolvem principalmente os tecidos da divisão lenta, como osso, pulmão, coração, rins e sistema nervoso, mas também podem acometer outros tecidos, provocando alterações na pigmentação cutânea, catarata, ceratoconjuntivite seca, dentre outras. É comum que os pêlos no local irradiado cresçam de forma ou coloração diferente alguns meses após o tratamento. Os efeitos colaterais tardios estão relacionados aos danos no estroma e vascularização, podendo levar à fibrose ou necrose local. Para minimizar a incidência de efeitos irreversíveis, a dose de radiação prescrita é limitada pela tolerância de dose do tecido normal adjacente ao tumor, por isso a importância de um planejamento e tratamento criterioso. Em geral, tratamento com altas doses de radiação por fração, como nos protocolos paliativos, tem maior chance de resultar em efeito colateral tardio. Entretanto, pressupõem-se que pacientes tratados de forma paliativa têm pior prognóstico e menor tempo de sobrevida, observando-se menos efeitos colaterais tardio.

Autoras:

MV. Dra. Simone Cunha

MV. Dra. Natália Oyafuso da Cruz

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